Nach diesem letzten internationalen Konsensus ist es nicht mehr zeitgemäß, die HP-Eradikation wie früher nur bei Vorliegen bestimmter Indikationen vorzunehmen.
Dies sagte Prof. Dr. Joachim Labenz, Diakonie-Klinikum Jung-Stilling, Siegen, beim 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Wiesbaden. Zudem berichtete er über aktuelle Empfehlungen zur Diagnostik und zum Therapiemanagement.
H.-pylori-Testung: Erweiterung des Personenkreises
Bei wem sollte überhaupt nach dem Magenkeim gesucht werden? Hier gibt es eine Erweiterung des in Frage kommenden Personenkreises. Bisher umfasste er etwa Ulkus-Kranke, MALT-Lymphom-Patienten und Menschen mit nicht abgeklärter Dyspepsie, NSAR-Therapie von mehr als einem Monat oder einer Magenkarzinom-Familienanamnese. „Jetzt gibt es die Test-Empfehlung ebenfalls bei Vorliegen einer Familienanamnese mit peptischem Ulkus, für Personen, die mit einem HP-Infizierten in einem Haushalt leben und für Erstgeneration-Immigranten aus Hochprävalenz-Ländern“, erläuterte Labenz. Zu letzteren zählen vor allem Entwicklungsländer in Afrika, Lateinamerika und Asien.
Tripel-Therapie nur bei niedriger Clarithromycin-Resistenz
Die aktuellen Behandlungsempfehlungen sehen die frühere Standard-Tripel-Therapie (PAC = Protonenpumpenhemmer + Amoxicillin + Clarithromycin oder PMC = Protonenpumpenhemmer + Metronidazol + Clarithromycin) nur noch bei niedriger Clarithromycin-Primärresistenzlage von bis zu 15% vor, wie Labenz erklärte. Dabei sei die empfohlene Therapiedauer von 7 auf 14 Tage verlängert worden. Allerdings zeigt eine Metaanalyse zur weltweiten, sich zunehmend verschärfenden HP-Antibiotika-Resistenzlage, dass in der WHO-Region Europa Clarithromycin bereits bei 18% der Bevölkerung nicht mehr wirkt, wenn es gegen HP eingesetzt wird, im östlichen Mittelmeerraum sind es sogar 33%. Schätzungen für Deutschland liegen derzeit bei 11 bis 15% (regional möglicherweise auch höher), mit steigender Tendenz. Noch ausgeprägter sind allerdings die Primärresistenzen beim Metronidazol: 32% in Europa und 56% im östlichen Mittelmeerraum.
Vierfachtherapie als neuer Standard
„Es sind damit alarmierende Resistenzlevel erreicht“, so Labenz, „die erhebliche Auswirkungen auf die Behandlung von HP-Infektionen haben.“ Ist davon auszugehen, dass die Clarithromycin-Primärresistenz im jeweiligen Patientenkollektiv mehr als 15% beträgt bzw. Patienten Risikofaktoren für eine Clarithromycin-Resistenz haben (Herkunftsland, frühere Makrolidexposition), gilt jetzt ein Therapiealgorithmus mit Vierfachmedikation als neuer Standard: Bismut-Quadrupeltherapie (Protonenpumpenhemmer/PPI + Bismut + Tetrazyklin + Metronidazol für 10 Tage) oder als Alternative eine kombinierte („konkomittierende“) Vierfachtherapie mit PPI, Amoxicillin, Clarithromycin und Metronidazol. Nach jeder Behandlung sollte obligat eine Eradikationskontrolle (vorzugsweise mittels 13C-Harnstoff-Atemtest) vorgenommen werden. „Problematisch ist, dass der einzelne Arzt aus den in Deutschland zur Verfügung stehenden epidemiologischen Daten nur sehr schwer abschätzen kann, ob die HP-Clarithromycin-Resistenz in seiner Region bzw. bei seinem Patientenkollektiv nun unter 15% liegt“, sagte der Siegener Gastroenterologe im Gespräch mit Medscape. „Deshalb lautet meine Empfehlung, ohne Resistenztestung gleich die Vierfachtherapie zu wählen.“
HP eradizeren, um Krebs zu vermeiden
Die Infektion mit Helicobacter pylori ist ein bedeutender Risikofaktor für das Magenkarzinom, da sie zu einer in der Regel lebenslang bestehenden chronisch-aktiven Gastritis führt. „Deshalb“, so Labenz, „bedeutet HP-Eradikation auch Magenkarzinomprävention.“ Wirksam sei diese vor allem in Hochprävalenzländern und bei frühzeitigem Medikationsbeginn. Ebenfalls wirksam sei sie als Sekundärprophylaxe nach Endotherapie eines Frühkarzinoms. Der Siegener Gastroenterologe verwies auf aktuelle Studien, die diese Erkenntnisse erweitern: Demnach führt die HP-Eradikation zu einer Regression von Schleimhautatrophien und intestinalen Metaplasien als Karzinomvorstufen. Studien aus dem asiatischen Raum ließen darauf schließen, dass damit auch noch bei älteren Patienten (über 60 Jahre) das Magenkarzinom-Risiko gesenkt werden kann. Dass dies auch in Europa möglich ist, habe eindrucksvoll eine schwedische Studie gezeigt: Wurden Follow-up-Untersuchungen bei Patienten 5 bis 7,5 Jahre nach HP-Eradikation durchgeführt, war im Vergleich zur Gesamtbevölkerung eine Risikoverminderung von nahezu 70% (SIR: 0,31) beobachtet worden. Labenz zufolge können Karzinome im Magen schneller als an manch anderer Stelle wachsen.
