03. Mai 2021

Einfluss des vaginalen Mikrobioms auf die Lebensqualität der Frau

Das gesunde Mikrobiom ist verantwortlich dafür, den Organismus vor dem Eindringen von schädlichen Stoffen aus der Umwelt und körperfremden Mikroorganismen zu schützen. Eine leistungsstarke Schutzbarriere in Form einer intakten Schleimhaut, verstärkt durch möglichst viele gesundheitsfördernde Bakterien, ist dabei unerlässlich. Störungen des Mikrobioms, auch Dysbiose genannt, werden entsprechend mit zahlreichen Erkrankungen in Verbindung gebracht. In der Gynäkologie steht speziell das vaginale Mikrobiom und dessen Einfluss auf die Gesundheit im Fokus der medizinischen Forschung. Eine optimale Zusammensetzung des vaginalen Mikrobiom ist somit von großer Bedeutung für die Lebensqualität und Gesundheit der Frau.

Das gesunde Vaginalmikrobiom

Das gesunde Vaginalmikrobiom ist von Bakterien der Gattung Lactobacillus dominiert und spielt eine bedeutende Rolle in der Regulation der Immunantwort und zum Schutz vor vaginalen Infektionen. In geschlechtsreifen Frauen moduliert das Sexualhormon Estrogen die vaginale Besiedelung mit Laktobazillen, welche Glykogen metabolisieren, um Milchsäure zu produzieren[1]. Dieser Vorgang ist bedeutend für die Aufrechterhaltung eines sauren pH-Werts von 3,8-4,4 in der Scheide, um hier das Wachstum von pathogenen Keimen zu verhindern. Dieses saure Milieu ermöglicht die Bildung von Stickstoffmonoxid (NO), welches bakterizid und viruzid wirkt, indem es Zellmembranen von pathogenen Bakterien bzw. Proteinhüllen von Viren zerstört. Zudem werden pathogene Mikroorganismen durch Wasserstoffperoxid in Schach gehalten, welches von speziellen Laktobazillen produziert wird. Im Scheidenmilieu von Frauen mit diagnostizierter bakterieller Vaginose (BV) ist eine signifikant geringere Anzahl pathogen-inhibierender Laktobacillus Stämme vorhanden[2].

Je nach ethnischer Herkunft der Frau dominieren unterschiedliche Laktobacillus-Arten, wobei die Besiedelung mit Lactobacillus crispatus und Lactobacillus jensenii schon seit langem mit einem geringeren Auftreten von bakteriellen Vaginosen assoziiert ist [3]. In einer neueren wissenschaftlichen Untersuchung an Schwangeren (somit keinen hormonellen Schwankungen unterworfen!) – durchgeführt am AKH Wien – wurde nun nachgewiesen, dass Frauen mit gesundem Vaginalmikrobiom vermehrt die Arten L. crispatus, L. rhamnosus, L. gasseri und L. jensenii aufweisen [4].

Dysbiotische Vaginalflora – ein Nährboden für Infektionen

Kommt es zu einer vaginalen Dysbiose, ist dies häufig mit Infektionen des Bauchraums und Entzündungen der Organe des kleinen Beckens = „Pelvic Inflammatory Disease“ (Zervizitis, Endometritis, Myometritis, Salpingitis, Adnexitis, Peritonitis) verbunden[5]. Während einer Schwangerschaft sind diese vaginale Infektionen besonders problematisch und gefährden Mutter und Kind: Aufgrund der aszendierenden Infektionen sehen wir ein erhöhtes Risiko für einen vorzeitigen Blasensprungs, verfrühte Wehentätigkeit und somit auch einer Frühgeburt [6][7]. Zudem besteht nach der Geburt des Kindes die erhöhte Gefahr einer Entzündung der Gebärmutterschleimhaut (Endometritis) bzw. von Wundinfektionen, was besonders Frauen nach einer Sectio betrifft[8]. Eine vulvovaginale Candidose löst ebenfalls häufig Kontraktionen und somit vorzeitige Wehen aus, selbst die mütterliche Morbidität scheint erhöht zu sein[9]. Rezente Forschungsarbeiten geben Hinweise darauf, dass eine reduzierte Vaginalflora auch für rezidivierende Harnwegsinfekte verantwortlich ist [10]. Sind nicht genügend pathogen-inhibierende Laktobazillen im Rectum und in der Vagina vorhanden oder können sie keine antibakteriellen Schutzstoffe bilden, gerät das Scheidenmilieu aber auch das Milieu der Blase aus dem Gleichgewicht und pathogene Mikroorganismen lösen sowohl eine Kolpitis, Zystitis aber auch Salpingitis, eine Entzündung der Eierstöcke, aus. Die Forschungsgruppe rund um Morrow et al. konnte zudem bereits nachweisen, dass eine vaginale Dysbiose mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung von Krebsvorstufen im Gebärmutterhals einhergeht, da die Empfänglichkeit für onkogene humane Papillomaviren (HPV) erhöht ist, welche in der Pathogenese von intra-epithelialen und invasiven Zervixkarzinomen eine Rolle spielen [11].

Auswahl und Evaluierung von probiotischen Bakterienstämmen zur Therapie von vaginalen Dysbiosen

Bereits seit längerem gibt es Scheidenkapseln und -suppositorien mit probiotischen Keimen, ihre Wirkung im Akutfall war auch gegeben, allerdings sah man bisher keinerlei Nachhaltigkeit weshalb die Anwendung bei rezidivierenden Vaginalinfektionen ohne Erfolg blieb. Eine Forschungsgruppe der Universität Wien widmete sich daher dem Entwicklungsprozess einer probiotischen Formulierung für gynäkologische Anwendungen, und zwar von der Suche nach geeigneten Bakterienstämmen und deren mikro- sowie molekularbiologischer Charakterisierung bis hin zur Überprüfung ihrer nachhaltigen Wirkung in klinischen Studien. Ausgehend von 127 Lactobacillus-Isolaten, welche aus der Vagina gesunder Frauen gewonnen wurden, führten die Gynäkologen einen schrittweisen Selektionsprozess durch. Schließlich wurden 4 spezielle Lactobacillus-Stämme ausgewählt, die allen Qualitätskriterien entsprachen und einen nachweislichen Einfluss auf die Gesundheit des weiblichen Urogenitaltrakts haben. Folgende vier Stämme zeigten unter den getesteten Proben die stärkste antimikrobielle Aktivität sowohl gegen Bakterien als auch gegen Hefen: L. crispatus LbV 88, L. gasseri LbV 150N, L. jensenii LbV 116 und L. rhamnosus LbV96[12]. Die Wirksamkeit der Kombination aus diesen vier Bakterienstämmen wurde in Folge in unterschiedlichen Forschungsarbeiten analysiert und zeigte sich allen bisher am Markt befindlichen Präparaten überlegen, sofern diese Symbionten in oraler Form dem weiblichen Organismus zugeführt wurden. Diese Novität hat mittlerweile weltweit zu einem Umdenken im Bereich der gynäkologischen Therapie von bakteriellen Vaginosen und Candidosen geführt.

Signifikante Verbesserung des Nugent-Scores in der Probiotika-Gruppe

Signifikante Verbesserung des Nugent-Scores in der Probiotika-Gruppe

Behandlung von vaginalen Dysbiosen

Im Laufe der letzten Jahre hat die Verwendung von medizinisch relevanten Probiotika in der gynäkologischen Praxis in Bezug auf Therapie und Prävention von vaginalen Dysbiosen zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die Mikrobiom-Forschung machte es möglich nicht nur effiziente Bakterienstämmen zu identifizieren, sondern auch den Nachweis zu erbringen, dass die optimale Darreichungsform die orale Einnahme dieser probiotischen Bakterien darstellt, da dies der physiologische Weg der Besiedelung ist. Durch die Passage über den Darmtrakt erfolgt eine Depotbildung im Rektum, welches als Reservoir für die Besiedelung der Scheide dient[13]. Durch die orale Einnahme von Probiotika kann außerdem die Übertragung von, an den Händen befindlichen Keimen sowie die mit einer lokalen vaginalen Anwendung einhergehende Reizung der Vagina (z.B. durch Applikatoren und Fremdstoffe aus Kapseln und Zäpfchen) ausgeschlossen werden. Der Darm spielt demnach eine bedeutende Rolle als Quelle von Mikroorganismen, welche die Vagina kolonisieren, doch der Nachweis der Ansiedelung fehlte am Beginn. Im Rahmen einer Placebo-kontrollierten, doppelblinden Studie [14] an der Medizinischen Universität Wien wurde eine vollkommen neue Beweisführung in Angriff genommen. An der an dieser Klinik vorhandenen Transsexuellen-Abteilung wurde 60 Patientinnen, welche aus Penisgewebe eine Neovagina erhalten hatten, die Kombination aus den vier ausgewählten Lactobazillen (Lactobacillus crispatus LBV88, Lactobacillus rhamnosus LBV96, Lactobacillus gasseri LBV150N und Lactobacillus jensenii LBV116) über 7 Tage oral verabreicht. Transsexuelle Frauen, welche sich unter Hormonersatz-Therapie befinden, stellen ein optimales Modell hinsichtlich vaginaler Kolonisation mit Laktobazillen dar. Eine Besiedlung von außerhalb ist nicht möglich, auch nicht über den lymphatischen Weg, da es keine Verbindung in die Bauchhöhle gibt, das Gewebe selbst hat keinerlei Bakterienbesiedlung nach der Operation aufzuweisen und so ist innerhalb relativ kurzer Zeit bei den meisten dieser Patientinnen eine dysbiotische vaginale Mikroflora, welche charakteristisch für bakterielle Vaginosen ist, nachzuweisen. Innerhalb von 7 Tagen wurde durch die orale Verabreichung des Probiotikums eine Besiedlung der Neovagina mit den zugeführten Bakterienarten erreicht. In der Probiotika-Gruppe kam es deshalb bei 48,5% der transsexuellen Frauen zu einer deutlichen Verbesserung des Nugent-Scores[15], während sich in der Placebo-Gruppe nur bei 14,8% der Probandinnen eine positive Besiedlung zeigte[14].

Durch die orale Verabreichung des Multispezies-Probiotikums mit den vier ausgewählten Laktobazillen erfolgt somit nicht nur eine komplette Besiedlung sondern auch eine Behandlung der dysbiotischen Vaginalflora und diese ist speziell nachhaltig, da bei Bedarf immer wieder eine weitere Versorgung mit frischen Laktobazillen aus dem Rektum erfolgt. Zusätzlich wird der pH-Wert im Darm gesenkt, was die Vermehrung pathogener Keine wie E.coli erschwert, die für die rezidivierenden Harnwegsentzündungen verantwortlich sind.

Probiotika in der Therapie von bakterieller Vaginose

Aufgrund dieser ermutigenden ersten Arbeiten wurden weitere Forschungsarbeiten in Angriff genommen. Die bakterielle Vaginose (BV) ist zwar die häufigste mikrobielle Störung des Scheidenmilieus bei Frauen im gebärfähigen Alter, allerdings betrifft sie nur einen Teil der Frauen. Dieses klinische Syndrom entsteht durch den Verlust spezieller, Wasserstoffperoxid-produzierender Laktobacillus-Spezies bzw. durch eine Überwucherung der Vaginalflora mit Gardnerella vaginals, Bacteroides spp., Prevotella spp. oder anderen anaeroben pathogenen Bakterien[16][2]. Die Prävalenz liegt in Europa bei 5-10 % der Frauen, etwa 30% davon mit rezidivierenden Beschwerden, während der Schwangerschaft steigt die Häufigkeit auf bis zu 22% drastisch an[9][17].

Zu den charakteristischen, bei ca. 50% aller Betroffenen auftretenden Symptomen der BV zählen vermehrter homogener Fluor, Juckreiz, Schmerzen im Vaginalbereich und im Unterbauch, sowie Beschwerden während des Geschlechtsverkehrs[18][15]. Die Therapie der BV erfolgt in erster Linie durch oral oder lokal angewandte Antibiotika wie Metronidazol oder Clindamycin[19][20], vor allem während des ersten Trimenons der Schwangerschaft wird diese Behandlung jedoch nicht empfohlen. Aufgrund des erhöhten Risikos einer BV gerade in der Schwangerschaft sind deshalb adäquate therapeutische Alternativen notwendig.

Üblicherweise haftet am Vaginalepithel bei Vorliegen einer BV ein Biofilm an, welcher typisch für chronische Infektionen ist. Dieser Biofilm wird bei allen bisher eingesetzten – auch den antibiotischen – Therapien nicht beseitigt, weshalb eine BV sehr häufig chronisch rezidivierend auftritt. Meist zeigt sich, dass nach drei Monaten nur 60-70% der betroffenen Frauen beschwerdefrei sind, nach einem halben Jahr liegt die Heilungsquote noch weit darunter[21][22].

In der Verum-Gruppe war bei keiner der Patientinnen eine BV nach vier-wöchigem Probiotika-Einsatz nachweisbar.

Verbesserung der bakteriellen Vaginose. In der Verum-Gruppe war bei keiner der Patientinnen eine BV nach vier-wöchigem Probiotika-Einsatz nachweisbar.

Neuen wissenschaftlichen Untersuchungen zufolge stellt jedoch die Anwendung bestimmter Lactobacillus-Stämme eine therapeutische Option dar, um die rezidivierende BV deutlich zu reduzieren: Wie bereits erwähnt, stellt die orale Anwendung selektierter Lactobacillus-Stämme die ideale Verabreichungsform dar. In einer rezenten randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie[23] wurde der Effekt eines Probiotikums, bestehend aus den vier Bakterienstämmen Lactobacillus crispatus LbV 88, Lactobacillus gasseri LbV 150N, Lactobacillus jensenii LbV 116 und Lactobacillus rhamnosus LbV96 auf Patientinnen mit bakterieller Vaginose analysiert. Alle Patientinnen wurden antibiotisch behandelt und erhielten gleichzeitig entweder das Probiotikum oder ein gleich aussehendes Placebo. Nach vier-wöchiger Intervention war in keiner der Patientinnen der Verum-Gruppe eine BV nachweisbar. Sowohl der Amsel-Score[24] als auch der Nugent-Score konnten bei allen, mit dem Probiotikum versorgten, Patientinnen in den positiven Bereich gebracht werden. In der Placebo-Gruppe zeigten hingegen 6 von 17 Patientinnen eine BV, obwohl ein Antibiotikum verabreicht worden war. Die Einnahme des Multispezies-Probiotikums führte zusammengefasst zu einem verringerten Auftreten von rezidivierenden bakteriellen Vaginosen und begleitenden Symptomen. Zudem kam es durch den Probiotika-Einsatz allgemein zu einer verbesserten Zusammensetzung des vaginalen Mikrobioms der teilnehmenden Patientinnen. Die Forscher empfehlen daher den Einsatz des oralen Probiotikums zur Therapie der Bakteriellen Vaginose[23].

 

Referenzen

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