Proč se některé rány nehojí?
Kolik ošetřujete přibližně ročně pacientů s chronickými ranami a které bakterie jsou nejčastějšími příčinami nehojících se ran?
To je obtížné odhadnout, protože pacienti s ranami v jsou ošetřováni v různých odvětvích. Pokud jde o pooperační infekce, jsou to samozřejmě především příslušní chirurgové, kteří poskytují léčbu, dále cévní specialisté, dermatologové, všeobecní chirurgové a diabetologové. Chronické rány tedy nejsou přiřazeny k určité specializaci. Z rozsáhlé studie PMV z roku 2016 však víme, že v té době se jednalo o přibližně tři miliony pacientů s chronickými ranami. Co se týče příčin infekcí ran, národní i mezinárodní studie identifikovaly bakterii Staphylococcus aureus ve více než 50 % případů, z nichž přibližně 9 % tvořil Staphylococcus aureus rezistentní vůči meticilinu (MRSA). Zde je však třeba zdůraznit, že dokud MRSA zůstává v ráně, je tato bakterie stejně citlivá na naše antiseptika jako „normální“ Staphylococcus aureus. Skutečným problémem se pak stává, když se povrchová infekce rány rozvine v hlubokou infekci a rozšíří se do celého těla. Výběr antibiotik, která je pak zapotřebí nasadit, je pak kvůli rezistenci této bakterie poměrně omezený. Další bakterií, která často kolonizuje chronické rány, je Pseudomonas aeruginosa (30 %), a stejně tak i enterobakterie. Všechny tyto druhy bakterií jsou hlavními nepřáteli funkčního hojení ran.
Diabetes a obtížné hojení ran
Jsou příčinou špatně se hojících ran vždy závažná poranění, nebo mohou k tomuto problému vést i malá škrábnutí? A proč jsou poruchami hojení ran tak často postiženi diabetici?
Tato rány se neobjevují jen tak z ničeho nic. U starších pacientů s poruchami krevního oběhu jsou rány na nohou často způsobeny drobnými poraněními. Drobné naraženiny při práci na zahradě, škrábnutí o trny růží nebo štípnutí hmyzem. U diabetiků jsou to často otevřené proleženiny na nohou. Protože se u mnoha diabetiků vyvine takzvaná polyneuropatie, což znamená, že nervy již nevysílají příslušné signály bolesti při tlaku, tvoří se u diabetických pacientů častěji puchýře, zejména na plosce nohy nebo na vyčnívajících kostech. Tyto se pak snadněji otevřou a změní se v chronické rány.
Vývoj v oblasti hojení ran
Laik by mohl mít někdy ten dojem, že se v oblasti péče o rány neděje tolik jako v jiných lékařských oborech. Je to pravda, nebo jaká je zde vědecká realita?
Ano i ne. V posledních letech, kdy se vše a všichni soustředili na COVID-19, jsme se nedočkali žádných skutečných inovací v léčbě ran, ačkoli jsme zaznamenali, že se v tomto období pacineti s poraněními často báli navštívit nemocnice a ambulance ze strachu z nakažení nebo nedostatku odborného personálu, v důsledku čehož jsme byli svědky velmi vážných a hlubokých ran. Moderní terapie ran je na světě již 40 let a milníkem v hojení ran bylo zavedení tzv. „vlhké terapie ran“. Dříve se mělo za to, že rány musí „vyschnout“. To sice stále platí pro akutní rány, ale zavedení vlhké terapie bylo požehnáním pro chronické rány. I když v poslední době nedošlo v této oblasti k žádným dalším skutečným pokrokům, materiály k hojení ran jsou stále lepší a účinější, méně lepí a jsou tenčí. Za zmínku stojí také rozvoj podtlakové terapie, při níž se rána překryje podložkou houbovitého charakteru a fólií, čímž se zde udržuje vlhkost a čistota působením podtlaku, což stimuluje hojení rány. Zdravotnický průmysl nám navíc v současné době poskytuje širokou škálu účinných antimikrobiálních látek a roztoků, které nám pomáhají kontrolovat infekčnost rány zvenčí. Nemyslím si však, že můžeme v posledních 15 letech hovořit raketové vědě nebo obrovských milnících.
Antibiotika a poruchy hojení ran
Antibiotika byla velkým požehnáním pro lidstvo, ale rostoucí rezistence vůči těmto lékům se stává stále větším problémem. Nalezneme zde problém i v souvislosti s péčí o rány?
Každá chronická rána je kolonizována širokou škálou bakteriálních kmenů. Pokud je analyzujeme pomocí PCR diagnostiky, nalezneme zde až 70 různých druhů bakterií. Ale ne proti všem musíme nutně nasadit antibiotika. Je-li prokázána přítomnost bakterií, musíme si vzít pod lupu stav rány i pacienta. Každý lékař by měl nejprve zjistit, zda je rána pouze kolonizovaná bakteriemi a pacientovi zde nehrozí žádné nebezpečí, nebo zda se jedná o lokální či dokonce systémovou infekci. U pacientů s chronickými ranami se totiž opakovaně objevují náběhy na infekce a zde by bez rozmyslu bylo pokaždé předepsáno antibiotikum. To by typického pacienta s obtížným hojením ran postihlo dvakrát až třikrát ročně. Zde je pak vývoj rezistence předem naprogramován.
Antibiotika jsou samozřejmě skutečně mocnou zbraní proti infekcím, ale u pacientů s chronickými ranami by měla být vždy užívána s opatrností. Proto je zde vhodné hledat alternativy, protože počet rezistentních bakterií se přes veškerou naši opatrnost stále zvyšuje.
Riziko zanícení ran v nemocničních zařízeních
Jak vysoké je riziko infekcí ran v nemocnici? Existují určité skupiny pacientů, které jsou obzvláště ohroženy?
Starší lidé – také proto, že s přibývajícím věkem se metabolické procesy v těle zpomalují. Ale převážne jsou to pacienti trpící cukrovkou nebo obezitou, stejně jako pacienti, kteří trpí obojím, a to hlavně díky tzv. metabolickému syndromu. Tito pacienti trpí komplexní poruchou metabolismu, která ztěžuje hojení ran. Kromě toho zde samozřejmě hraje v pomalém hojení ran významnou roli mikrobiom, protože je známo, že kožní a střevní mikrobiom má zcela jiné složení a patogenní zárodky to zde tedy mají snadné.
Diabetes 2. typu je dnes velmi rozšířenou civilizační chorobou a diabetici se často potýkají s problémy při hojení ran. Jak dlouho může trvat hojení otevřené rány u diabetika a proč tomu tak je?
Diabetické rány se hojí velmi, velmi pomalu. Hojí se stejně pomalu jako u pacientů s poruchami krevního oběhu, jednoduše proto, že tito pacienti mají zhoršenou obranyschopnost a horší mikrocirkulaci v důsledku metabolického syndromu. Zde je celková imunita často natolik oslabena, že je třeba tělu pomoci zbavit se patogenů v ráně častou výměnou obvazů. To však samo o sobě není vždy dostačující a pro pacienty a ošetřovatele ran to není v každodenním životě vždy praktické. Toto vedlo k nové myšlence zapojení mikrobiomu do procesu hojení ran. Jeho vliv na zdraví střev je již dobře znám. Přitom střeva, sliznice a kůže se svou strukturou až tak moc neliší. Všechny jsou osídleny bakteriemi a mechanismy jsou na histologické a buněčné úrovni podobné. Výzkum střevní bariéry již velmi pokročil a je zřejmé, že se zaměřuje na perorální příjem probiotik. Kdo používá probiotika na kůži? Zde může výzkum bourat hranice, neboť je zřejmé, že mechanismy mikrobiomu kůže jsou velmi podobné těm ve střevech.
Jakou roli hrají probiotika při hojení ran?
Jakou roli mohou hrát probiotika při hojení ran a jaký je zde současný stav vědy – mohly by probiotické bakterie případně dokonce urychlit hojení ran?
V současné době dokončujeme pilotní studii o vlivu speciálního probiotika na hojení ran a již nyní můžeme sledovat určitý trend. Zvolili jsme zde vícedruhové probiotikum speciálně vyvinuté pro diabetiky a metabolický syndrom, protože všichni naši pacienti, kteří se studie účastnili, byli diabetici. Jedním z klíčových zjištění bylo, že užívání tohoto probiotika po dobu šesti měsíců vedlo ke změně mikrobiomu kůže a rány z patogenních na méně patogenní. Toto zjištění je působivé zejména proto, že pacienti užívali probiotika ráno ve sklenici vody – tedy perorálně. Ukázalo se, že probiotické bakterie si našly cestu do kůže a nakonec i do rány přes sliznici ústní dutiny a střeva. V každém případě je působivé, že orální příjem probiotik má pozitivní vliv na kožní mikrobiom. Doufejme, že na toto téma budeme moci brzy provést rozsáhlejší studie, a jsem přesvědčena, že se tyto účinky projeví i nadále. V této pilotní studii jsme také mohli pozorovat, že u diabetiků došlo k výraznému zlepšení paradentózy, a to téměř u všech zúčastněných. To bylo působivé! Pokud si uvědomíte, jak probíhá běžná léčba parodontitidy – zdlouhavá, s mnoha návštěvami zubaře, výplachy úst a bolestivým čištěním – je užívání probiotik po dobu šesti měsíců snadným způsobem, jak parodontitidu zlepšit
Jinými slovy, probiotika rozhodně mají vliv na kůži a sliznice. Těžko říci, do jaké míry by jednou mohla být schopna nahradit antibiotika. Při pohledu do budoucnosti se domnívám, že probiotika budou dalším nástrojem v léčbě chronických ran a probiotika budou důležitá zejména u tlejících infekcí.
Jak jste přišla na to, že by probiotika mohla hrát roli při hojení ran?
Přibližně před třemi lety moje výzkumná skupina publikovala studii, ve které jsme v laboratoři zkoumali vliv probiotických bakterií na lidské patogeny v bakteriálním biofilmu. Jinými slovy, použili jsme krevní plazmu, imunitní buňky a bakterie k vytvoření biofilmu podobného tomu, který se nachází na chronických ranách. Poté jsme testovali, zda různá probiotika mohou tento biofilm a bakterie v něm zničit. K mému překvapení dokázala bakterie Lactobacillus plantarum zabít jednu z nejagresivnějších kožních bakterií, Pseudomonas aeruginosa, a potlačit růst bakterií Staphylococcus aureus. Tato pozorování byla původně pouze experimentálního charakteru, provedena ale v lidském prostředí, tedy v blízkosti skutečného lidského biofilmu. Během tohozo zkoumání jsme si uvědomili velký potenciál probiotik, i když v případě chronických ran je stále co zkoumat, zejména význam „dobrých“ bakterií. Lactobacillus plantarum však určitě můžeme velmi dobře využít.
Zejména zvyšuje kyselost pH v ráně, což se typickým původcům infekcí v ráně vůbec nelíbí. Je to trochu jako David a Goliáš. Co se týče problému infekcí v ráně, máme co do činění s velmi agresivními bakteriemi, kterým čelí mnoho přátelských malých bakterií, které se takto mohou přemnožit a možná i zvítězit.
