Chronické střevní záněty
Bolesti břicha, průjem, zvracení, nevolnost, horečka – příznaky, které se vyskytují hlavně při žaludeční nevolnosti nebo „střevní chřipce“, zná každý. Lidé s IBD (chronickými zánětlivými onemocněními střev) jimi ale trpí ve větší míře a obvykle v epizodách.
Obsah
Co jsou to chronické střevní záněty?
Crohnova choroba a ulcerózní kolitida jsou dvě nejznámější a nejčastější chronická zánětlivá střevní onemocnění. Probíhají ve fázích a ačkoli je nelze kompletně vyléčit, lze je zmírnit. V akutních fázích, tedy během zánětlivých epizod, je obvykle rozhodující konvenční medikamentózní léčba. Doprovodná léčba léčivými rostlinami a přírodními prostředky se ukázala být pro mnoho pacientů užitečná jak v akutní fázi, tak ve „fázi klidu“.
Nejlepším základem pro jakýkoli léčebný přístup je zdravá nebo stabilní a ochranná střevní mikroflóra, která chrání před střevními infekcemi (k nimž jsou tito pacienti obzvláště náchylní) a také minimalizuje recidivu onemocnění.
Jaké příznaky doprovázejí Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu?
Typickými příznaky jsou časté, extrémní průjmy, které jsou u ulcerózní kolitidy (UK) hlenovité a krvavé. Mezi další příznaky patří bolesti břicha, nevolnost a zvracení. Pro chronické střevní záněty je rovněž typické nadýmání, horečka a zvýšené hodnoty zánětlivých markerů v krvi. Zejména u Crohnovy choroby (MC) pacienti hubnou v důsledku ztráty chuti k jídlu a nedostatku důležitých živin. Mnoho lidí s ulcerózní kolitidou trpí také chudokrevností, protože zanícená místa ve střevě způsobují ztráty krve.
Obě nemoci způsobují problémy i mimo oblast střev. Pacienti často trpí problémy s klouby a postiženy mohou být také žlučové cesty, kůže a oči. Dlouhodobý chronický zánět střeva s častými zánětlivými epizodami zvyšuje riziko vzniku rakoviny střeva. Cílem je proto minimalizovat zánětlivé fáze a doprovodné potíže.
Crohnova choroba
(MC)
Může postihnout celý trávicí trakt, nejčastěji na rozhraní tenkého a tlustého střeva
Konečník je postižen přibližně ve 20 % případů
Kyčelník (ileum) je postižen v 80 % případů
Zánět ve všech vrstvách střevní stěny
Stolice: chronicky řídká, příměs krve pouze vyjímečně a pouze při postižení tlustého střeva, až 20 x stolice/den
Bolesti břicha: většinou v pravém podbřišku.
Časté potíže v oblasti konečníku (píštěle, abscesy, praskliny)
Zřídka anémie
Častý úbytek hmotnosti
Mírně zvýšené riziko rakoviny
vs
Ulcerózní kolitida
(CU)
- Postižená oblast: tlusté střevo
Konečník je postižen ve 100 % případů, ileum je postiženo zřídka
- Kyčelník (ileum) je postižen jen zřídka
Zánět pouze ve vnitřní straně střeva nebo ve střevní sliznici
Vyprazdňování: výtok hlenu a krve, krvavě-slizniční průjem > 10krát denně
Bolest břicha: V celém střevním traktu, zejména v levém podbřišku
Ojediněle potíže v oblasti konečníku (píštěle, abscesy, praskliny)
Často anémie
Zřídka úbytek hmotnosti
Zvýšené riziko rakoviny
Moderní diagnostika stolice
Již řecký lékař Hippokrates 300 let před naším letopočtem věděl, že „střevo je otcem všech útrap“. Tento raný poznatek potvrzuje i klasická diagnostika stolice a nyní i nejnovější molekulárně genetické metody. Četné nemoci mají buď původ ve střevech, nebo se projevují změnami ve střevní mikroflóře.
Jaké jsou základní příčiny střevních zánětů (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida)?
Zatím není jasné, jak se Crohnova choroba a ulcerózní kolitida vyvíjejí a které spouštěče jsou za ně zodpovědné. Určitou roli zde hraje dědičnost, i když u ulcerózní kolitidy v menší míře než u Crohnovy choroby. Je známo více než 70 genů, které jsou spojeny s rozvojem Crohnovy choroby. Nezanedbatelnou roli hraje i naše prostředí. Pro pravděpodobnost vzniku onemocnění je například důležité, v jaké zemi žijete, zda na venkově nebo ve městě. Hygiena má také svůj podíl na vzniku střevních zánětů.
Spouštěče střevních zánětů
Zdá se, že infekce některými škodlivými patogeny (virus spalniček, E. coli bakterie, mykobakterie, některé klostridie) vedle určitých psychologických faktorů (stres, určité osobnostní struktury), genetických dispozic (reakce imunitního systému) a faktorů prostředí podporují rozvoj IBD.
Tyto různé faktory (a to i ty psychologické, genetické, infekční a environmentální) vedou ke zvýšené propustnosti sliznice („Leaky Gut„) a zvýšené imunitní aktivitě ve střevní sliznici.
Zvýšená propustnost střev
„Leaky Gut“
Ve střevní sliznici jsou sousedící buňky navzájem spojeny těsnými spojeními, tzv. tight junctions. Ty navzájem utěsňují buňky tak, aby mezi ně nemohly proniknout cizorodé látky nebo patogeny.
Dokud je tato „střevní bariéra“ neporušená, tvoří buňky střevní sliznice coby jednotný celek skutečný ochranný štít, který brání pronikání cizorodých látek (včetně bakterií nebo toxinů) ze střevní dutiny do těla. Při IBD je tato střevní bariéra narušená, a to nejen v důsledku zánětlivých změn, a buňky spolu již nejsou tak pevně propojeny. Patogeny a toxiny („jedy“) tak mohou snadněji proniknout do střevní sliznice a vést k imunitní reakci, k zánětu.
Zvýšená imunitní aktivita
- ve střevní sliznici
Zvýšenou imunitní aktivitu lze zjistit ve vzorcích tkáně střevní sliznice osob postižených IBD. Ve sliznici je detekováno zvýšené množství obranných buněk imunitního systému a jejich poselských látek (mediátorů zánětu, jako jsou interleukiny, TNF (tumor nekrotizující faktor-α)). To vede k autoimunitním procesům s poškozením střevní sliznice. Intenzivně se zkoumá, odkud se tato zvýšená obranná reakce, tyto sebedestruktivní záněty berou a k čemu mohou sloužit.
Důležitou roli zde hraje střevní mikrobiom. Střevní mikroflóra, která je u pacientů s IBD patologicky pozměněná a poškozená a rozmanitost bakterií ve střevě, která je důležitá pro normální funkci střeva, již u postižených pacientů není přítomna. Střevní bakterie tak nemohou dále plnit svou ochrannou a obrannou funkci.
Diagniostika chronických střevních zánětů
Diagnóza chronických zánětlivých střevních onemocnění je stanovena na základě typických symptomů, po kolonoskopii a pomocí zobrazovacích metod.
V jednotlivých případech musí lékař ověřit, zda se skutečně jedná o IBD nebo o jiná onemocnění. Průjmem se projevuje i po řadě jiných infekčních onemocněních a podobné příznaky má i intolerance některých medikamentů.
Zejména u starších lidí je důležité ověřit, zda za příznaky nemůže nedostatečné prokrvení, trombózy v cévním systému střeva: ischemická kolitida (střevní zánět způsobený nedostatkem krve).
Každá diagnóza začíná podrobným rozhovorem o anamnéze s ošetřujícím lékařem:
- Kde máte bolesti a v jakých situacích se objevují?
- Trpíte průjem, krev nebo hlen ve stolici? Jak často chodíte stolici?
- Zaznamenali jste souvislost mezi bolestí a určitými potravinami nebo nápoji?
- Postihují vás často střevní infekce („střevní chřipka“)?
- Trápí vás další potíže, jako je zvracení, bolesti svalů a kloubů, pálení žáhy a horečka?
- Rychle se unavíte?
- Úbytek hmotnosti? Typický pro ulcerózní kolitidu (chudokrevnost).
- Trpíte i jinými nemocemi? (např. cholangitida, tj. zánět žlučových cest, konjunktivitida, tj. zánět spojivek, dermatitida)?
- Užíváte pravidelně léky?
- Rodinná anamnéza (výskyt onemocnění v rodině – genetické předpoklady pro Crohnovu chorobu a v menší míře pro ulcerózní kolitidu).
Průběh diagnózy
Po podrobné anamnéze následuje důkladné tělesné vyšetření. Diagnóza IBD vždy vyžaduje vyšetření celého trávicího traktu, aby bylo možné rozlišit mezi Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou a také vyloučit případná infekční střevní onemocnění, která mají podobné příznaky jako IBD.
Endoskopické (kolonoskopie – vyšetření tlustého střeva – a oesophago-gastro-duodenoskopie – vyšetření jícnu, žaludku a tenkého střeva) a radiologické vyšetření (rentgen, počítačová tomografie, zkráceně CT), magnetická rezonance (MRI) se vzájemně doplňují.
Důležité poznatky poskytují také klinické nálezy (laboratorní a zánětlivé parametry (C-reaktivní protein, zkráceně CRP, kalprotektin atd.), funkce jater a ledvin a histologická vyšetření (histologické vyšetření, včetně endoskopicky získaných vzorků střevní sliznice).
Je třeba vyšetřit indikace onemocnění jater, žlučníku nebo slinivky břišní. Kultury ve stolici a sérologické testy jsou důležité pro odlišení infekčních průjmových onemocnění. Pouze pokud se nálezy posuzují jako celek, lze stanovit „mozaikovou diagnózu“ chronického zánětlivého střevního onemocnění. U některých pacientů však není možné provést primární klasifikaci na Crohnovu chorobu nebo ulcerózní kolitidu. Definitivní klasifikaci umožňuje pouze průběh onemocnění.
Jak mohu léčit chronicky zánětlivá střevní onemocnění?
Crohnova choroba a ulcerózní kolitida se v současné době nedají vyléčit. Terapeutická opatření jsou zaměřena především na zlepšení kvality života postižených, odstranění nebo zmírnění potíží, minimalizaci vzniku zánětů a prevenci komplikací.
Pro léčbu je důležité zejména znát přesnou lokalizaci zánětu v trávicím traktu. Kromě doporučení, jak se s onemocněním vypořádat v každodenním životě a s ohledem na stravu, je ústřední součástí medikamentózní terapie. Důraz je kladen na léčbu protizánětlivými léky.
Léčba ulcerózní kolitidy
Lékem první volby u ulcerózní kolitidy je mesalazin (kyselina 5-aminosalicylová). Vzhledem k tomu, že tlusté střevo, které je tímto onemocněním postiženo především, je pro léky přístupné přes konečník, existují kromě tablet a tobolek, které se polykají, také čípky, klystýry a pěny, které mohou působit přímo v místě zánětu.
K léčbě ulcerózní kolitidy se používají také glukokortikoidy (kortizon), imunosupresiva a protilátky proti zánětlivým faktorům. Dále bylo zjištěno a klinickými studiemi prokázáno, že zejména bakteriální mikroflóra má významný vliv na vznik a průběh ulcerózní kolitidy. Ve fázích bez příznaků se některé probiotické bakteriální kmeny ukázaly být stejně účinné a protizánětlivé jako mesalazin. Ve srovnání se standardní medikací není probiotická varianta spojena s žádnými vedlejšími účinky. Bakteriální přípravky působí proti škodlivým příčinám IBD a nebojují pouze proti příznakům.
Možnosti léčby Crohnovy choroby
Glukokortikoidy, imunosupresiva a protilátky, zejména proti některým zánětlivým faktorům, jsou také hlavními léky v léčbě Crohnovy choroby. Rozlišují se přípravky, které zlepšují potíže v zánětlivé fázi (během aktivního zanícení), a přípravky, které snižují pravděpodobnou tvorbu nových zánětů.
Kdy je nutná operace?
I přes širokou škálu dostupných léků může přijít na řadu operace. V závislosti na hlavním ložisku zánětu se používají různé chirurgické postupy. Důvody k operaci zahrnují komplikace, jako je silné krvácení, perforace střeva, zánět, který nereaguje adekvátně na léky, a výskyt rakoviny tlustého střeva nebo přednádorových změn. Riziko vzniku rakoviny tlustého střeva je zvýšené u ulcerózní kolitidy a u Crohnovy choroby, pokud je postiženo tlusté střevo. Významnou roli zde hraje rozsah zánětu. Operace je u pacientů s Crohnovou chorobou nutná, pokud se objeví komplikace, jako je krvácení, píštěle, neprůchodnost střeva nebo abscesy.
Co pomáhá u chronicky zánětlivých střevních onemocnění?
Léčivé rostliny a integrativní doplňkové terapie
K dispozici jsou některé údaje o přípravcích obsahujících kadidlo, myrhu a heřmánek, jelikož mají protizánětlivé účinky. Uvádí se, že přípravky obsahující extrakt z kadidla mají u Crohnovy choroby podobné výsledky jako mesalazin (který má u Crohnovy choroby jen omezený účinek). Typické příznaky, jako jsou křeče v břiše, průjem a bolesti kloubů, se zlepšily u dvou třetin pacientů.
Srovnatelné studie byly provedeny u ulcerózní kolitidy. Kadidlo i myrha obsahují triterpenové kyseliny, které jsou zodpovědné za protizánětlivé účinky u ulcerózní kolitidy. Myrha má také protikřečové účinky, neboť snižuje intenzitu střevních kontrakcí a uvolňuje střevní svaly. Zvláště účinná se ukázala trojkombinace kadidla, myrhy a živočišného uhlí. Období bez potíží bylo možné udržet stejně dobře jako u mesalazinu (jak bylo zkoumáno v jedné menší studii).
Američtí vědci zkoumali také protizánětlivé účinky kurkumy. V jedné studii byl dětem trpícím Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou podáván extrakt kurkuminu v kapslích. Dávku 4 g většina dětí dobře snášela a potíže spojené s těmito chotobami se zlepšily.
Tipy při střevních zánětlivých onemocněních
Tip 1
Přesná příčina IBD není dosud známa. Důležitým faktorem při vzniku zánětů je však i náš emoční stav. Stres může vyvolat nové záněty. Je proto důležité zařadit do každodenního života čas na odpočinek a relaxaci.
Tip 2
Vyřaďte ze svého jídelníčku nadýmavé a nestravitelné potraviny! Při zjišťování, které potraviny a nápoje dobře snášíte a které mají negativní vliv na stávající potíže, může pomoci potravinový deník. Dávejte si pozor na vlákninu!
Tip 3
Přijmout fakt, že trpíme nemocí, je důležitým krokem. Svépomocné skupiny umožňují kontakt s dalšími postiženými.
Tip 4
Pro prevenci a podpůrnou léčbu syndromu dráždivého tračníku je ideální (dlouhodobý) příjem probiotických vícedruhových synbiotik, která chrání střevní sliznici a vyrovnávají trávicí funkce.
Tip 5
Pravidelný screening rakoviny střev je u IBD nutností!
Tip 6
Cvičení má prokazatelně pozitivní účinek v období, kdy nás zrovna nemoc netrápí. Sport zvyšuje celkovou pohodu, snižuje zánětlivou aktivitu a umožňuje lépe poznat své tělo. Doporučují se lehké sporty, jako je chůze, plavání, gymnastika, jóga a pilates.
Tip 7
Pokud jste v akutní fázi onemocnění léčeni imunosupresivy, měli byste se ujistit, že jste dostatečně imunizováni! Živé vakcíny by měly být podávány pouze v období bez potíží.
Tip 8
Alkohol škodí střevní sliznici a měli bychom se mu vyhýbat.
Tip 9
Kouření zvyšuje četnost akutních zánětů Crohnovy choroby, proto by se pacienti s MC měli zdržet kouření. Naopak u pacientů s ulcerózní kolitidou se potíže po zanechání kouření zhoršují. Začít kouřit nyní kvůli ulcerózní kolitidě se však nedoporučuje vzhledem k četným negativním účinkům a komplikacím.
