Počet baktérií na našej pokožke je pomerne významný – približne 90 % všetkých buniek tvoriacich našu pokožku sú baktérie. Podobne ako v tráviacom trakte, aj tu existujú „priaznivé“ a „škodlivé“ druhy baktérií.Škodlivé baktérie môžu predstavovať problém, predovšetkým v prípade rozsiahlych alebo hlbokých rán, pretože môžu spomaliť hojenie rán.Na druhej strane, prvotné výskumy naznačujú, že vhodné prospešné baktérie by mohli ponúkať nový terapeutický prístup k liečbe rán: O tom, akú rolu by v budúcnosti mohli zohrávať probiotiká v oblasti hojenia rán sme sa rozprávali s Univ. Prof. Dr. med. Ewa Klara Stürmer.
Hojenie rán: čo zapríčiňuje, že sa rany nehoja?
Instutut AllergoSan: Koľko pacientov ročne má (v Nemecku) rany a ktoré baktérie sú najčastejšími príčinami nehojacich sa rán?
Je ťažké to odhadnúť, pretože takíto zranení pacienti sa liečia v rôznych odboroch. Ak ide o pooperačné infekcie, potom ich samozrejme liečia predovšetkým príslušní chirurgovia a okrem toho aj cievni lekári, dermatológovia, všeobecní chirurgovia a diabetológovia. Chronické rany teda nie sú priradené k žiadnemu špecializovanému odboru. Z veľkej štúdie PMV z roku 2016 však vieme, že v tom čase tu bolo približne tri milióny pacientov s ranami. Asi dve tretiny z nich mali chronické rany. Pokiaľ ide o „hlavných pôvodcov“ infekcií rán, národné aj medzinárodné štúdie identifikovali Staphylococcus aureus vo viac ako 50 %, z toho približne 9 % tvoril meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus (MRSA). Treba však povedať, že pokiaľ MRSA zostáva na rane, je rovnako citlivý na naše antiseptiká ako „normálny“ Staphylococcus aureus. Skutočným problémom sa stáva, keď sa povrchová infekcia rany vyvinie do hlbokej infekcie a rozšíri sa v tele. Výber antibiotík, ktoré sa potom musia použiť, je kvôli rezistencii baktérie dosť obmedzený. Ďalšou baktériou, ktorá často kolonizuje chronické rany, je Pseudomonas aeruginosa (30 %), čo platí aj pre enterobaktérie. Všetky sú hlavnými nepriateľmi funkčného hojenia rán.
Cukrovka a hojenie rán
Institut AllergoSan: Sú príčinou zle hojacich sa rán veľké poranenia alebo môže mať takýto problém aj malé škrabnutie? A inak prečo sú diabetici tak často postihnutí poruchami hojenia rán?
Tieto rany nie sú výsledkom náhodného úrazu. U starších pacientov trpiacich poruchami prekrvenia nôh sa často objavujú v dôsledku zdánlivo banálnych poranení, ako sú malé rany po náraze pri práci v záhrade, drobné škrabance na rukách alebo dokonca odreniny spôsobené hmyzom. Tieto zdánlivé nepodstatnosti sa však môžu zmeniť na chronické rany. U diabetikov je častým problémom otvorená preležanina na nohe. Vzhľadom k tomu, že mnohí diabetici trpia polyneuropatiou, čo znamená, že ich nervy už neposielajú správne signály bolesti napríklad pri tlaku na topánku, často dochádza k vytvoreniu pľuzgierov, najmä na chodidle alebo na kostných výbežkoch. Tieto pľuzgiere neskôr prasknú a zmenia sa na chronické rany.
Pokroky v ošetrovaní a hojení rán
Institut AllergoSan: Ako laik má človek niekedy pocit, že sa v starostlivosti o rany a poranenia neurobilo toľko ako v iných oblastiach medicíny. Je to pravda, alebo aká je odborná realita?
Áno, v posledných rokoch, keď sa všetko sústredilo na COVID-19, sme v liečbe rán nezaznamenali žiadne skutočné inovácie. Namiesto toho sme však zaznamenali podstatne viac a podstatne horších „rán“ v dôsledku strachu poranených pacientov navštevovať ambulancie a nemocnice a v dôsledku nedostatkov v starostlivosti v ošetrovateľských službách. Takzvaná „moderná liečba rán“ existuje už 40 rokov. Zavedenie vlhkej terapie hojenia rán predstavovalo pokrok. Predtým sa predpokladalo, že rany musia zaschnúť. V prípade akútnych rán to možno stále platí, ale zavedenie tejto novej filozofie vlhkej terapie bolo prínosom pri chronických ranách. Hoci v poslednom čase nedošlo v tomto smere k žiadnym skutočným inováciám, materiály na rany sa stali lepšími a účinnejšími. Sú menej lepivé a tenšie. Za zmienku stojí aj rozvoj podtlakovej terapie, pri ktorej sa rana prekryje špongiou a fóliou a udržiava sa vlhká a čistá pod vplyvom podtlaku, čo stimuluje hojenie rany. Okrem toho nám priemysel zdravotníckych pomôcok v súčasnosti poskytol širokú škálu účinných antimikrobiálnych látok a riešení, ktoré nám pomáhajú kontrolovať infekcie rán zvonka. Ale, žiaľ, nemyslím si, že by sme za posledných 15 rokov boli svedkami nejakej prevratnej vedy alebo pokrokov.
Antibiotiká a porucha hojenia rán
Institut AllergoSan: Antibiotiká boli pre ľudstvo veľkým prínosom, ale čoraz väčším problémom sa stáva rastúca odolnosť voči týmto liekom. Je to problém aj v súvislosti s ošetrovaním rán?
Každá chronická rana obsahuje rozsiahlu populáciu baktérií. Ak tieto baktérie analyzujeme pomocou PCR diagnostiky, môžeme identifikovať až 70 rôznych druhov. Avšak nie je vždy nutné riešiť tieto baktérie antibiotikami. Ak výsledok testu ukazuje prítomnosť baktérií, je dôležité zhodnotiť stav pacienta a rany. Každý lekár by mal najprv určiť, či ide len o kolonizáciu rany, ktorá pacientovi neprináša zdravotné problémy, alebo či ide o lokálnu infekciu, ba dokonca systémovú infekciu. U pacientov s chronickými ranami je vždy riziko opakovaných infekcií. Predpísanie antibiotík by malo byť zvažované s rozvahou, pretože náhodné predpisovanie antibiotík by mohlo viesť k vzniku rezistentných baktérií. Typický pacient s chronickou ranou by mohol byť náchylný na infekcie dva až trikrát do roka, a nezvážené použitie antibiotík by mohlo prispieť k vzniku rezistentných baktérií.
Antibiotiká sú samozrejme prínosom, ale u pacientov s chronickými ranami by sa mali vždy používať s opatrnosťou. Preto hľadáme alternatívy, pretože napriek všetkej obozretnosti počet rezistentných baktérií narastá.
Riziko infekcie rán v nemocnici
Akú úlohu zohrávajú probiotiká pri hojení rán?
Institut AllergoSan: Aké vysoké je riziko infekcie rany v nemocnici? Existujú určité skupiny pacientov, ktoré sú obzvlášť ohrozené?
Starší ľudia – aj preto, že s pribúdajúcim vekom sa metabolické procesy spomaľujú. V skutočnosti sú to však častejšie pacienti s cukrovkou a obezitou, ako aj pacienti, ktorí majú oboje spolu, na základe tzv. metabolického syndrómu. Títo pacienti trpia komplexnými metabolickými poruchami, ktoré tiež sťažujú hojenie rán. Okrem toho, samozrejme, mikrobióm zohráva významnú úlohu pri oneskorenom hojení rán u týchto pacientov, pretože, ako je známe, majú úplne iné zloženie kožného a črevného mikrobiómu a patogénne zárodky to majú preto ľahšie.
Institut AllergoSan: Cukrovka 2. typu (diabetes mellitus 2. typu) sa stal rozšíreným ochorením a diabetici často zápasia s problémami pri hojení rán. Ako dlho môže trvať, kým sa diabetikovi zahojí otvorená rana, a prečo to tak je?
Diabetické rany sa hoja veľmi pomaly, rovnako ako rany u pacientov s poruchami artériového obehu. Toto spomalené hojenie rán je spojené s horšou imunitnou obranou a zníženou mikrocirkuláciou, ktoré sú dôsledkom metabolického syndrómu. Vzhľadom na základné ochorenie je obrana proti infekciám často oslabená a niekedy je potrebné telu pomôcť odstrániť patogény z rán prostredníctvom pravidelných výmien tesných obväzov. Toto však nie je vždy dostatočné a v praxi to nie je vždy praktické pre pacientov a zdravotníckych pracovníkov.
Jednou z nových myšlienok, ktoré sa objavili, bolo zapojenie mikrobiómu do procesu hojenia rán. Jeho vplyv na zdravie čriev je dobre známy. A črevá, sliznice a koža nemajú až takú odlišnú štruktúru; všetky sú kolonizované baktériami a mechanizmy sú podobné na histologickej a bunkovej úrovni. Týmto spôsobom sa môžu prepojiť poznatky z výskumu črevnej bariéry, ktorý už veľmi pokročil a využiť ich pri liečbe kožných problémov a hojení rán.
Institut AllergoSan: Akú úlohu môžu probiotiká zohrávať pri hojení rán? Aký je súčasný stav vedeckých poznatkov – mohli by probiotické baktérie hojenie rán dokonca urýchliť?
Práve dokončujeme pilotnú štúdiu o vplyve špecifického probiotika na hojenie rán a s radosťou už môžem oznámiť novinku. Vybrali sme si viacdruhové probiotikum špeciálne určené pre diabetikov a metabolický syndróm, keďže všetci naši pacienti v štúdii boli diabetici. Jedným z kľúčových zistení bolo, že užívanie probiotika počas šiestich mesiacov viedlo k pozitívnej zmene mikrobiómu kože a rany z patogénneho na menej patogénny. Je to pôsobivé vzhľadom na to, že pacienti užívali probiotiká – perorálne – ráno. Ukázalo sa, že probiotické baktérie si našli cestu cez ústnu sliznicu a črevo do kože a nakoniec do rany. V každom prípade je pôsobivé, že perorálny príjem probiotík má pozitívny vplyv na kožný mikrobióm. Dúfam, že čoskoro na túto tému uskutočníme rozsiahlejšiu štúdiu a som si veľmi istý, že uvedené účinky sa prejavia aj v tejto štúdii. V pilotnej štúdii sme tiež videli, že paradentóza sa výrazne zlepšila u diabetikov, a to takmer u všetkých pacientov. To bolo pôsobivé! Keď si uvedomíte, ako vyzerá bežná parodontologická liečba – zdĺhavá, s množstvom návštev zubára, výplachov úst a bolestivých čistení – užívanie probiotík počas šiestich mesiacov je jednoduchý spôsob, ako výrazne zlepšiť zdravie zubov. Inými slovami, probiotiká majú rozhodne vplyv na pokožku a sliznice. Ťažko povedať, do akej miery budú jedného dňa schopné nahradiť antibiotiká. Pri pohľade do budúcnosti si myslím, že probiotiká budú ďalším nástrojom v terapii chronických rán.
Institut AllergoSan: Ako ste prišli na to, že probiotiká môžu zohrávať úlohu pri hojení rán?
Moja výskumná skupina uverejnila asi pred tromi rokmi štúdiu, v ktorej sme v laboratóriu skúmali účinok probiotických baktérií na ľudské patogény v bakteriálnom biofilme. Inými slovami, vytvorili sme biofilm z krvnej plazmy, imunitných buniek a baktérií, aký sa nachádza na chronických ranách. Pomocou neho sme testovali, či rôzne probiotiká dokážu tento biofilm a baktérie v ňom zničiť. Na moje prekvapenie dokázal Lactobacillus plantarum zabiť jeden z najagresívnejších kožných zárodkov, Pseudomonas aeruginosa, a potlačiť rast Staphylococcus aureus. Tieto pozorovania sa zatiaľ uskutočnili len v experimentálnom prostredí, ale v ľudskom prostredí, a teda už blízko skutočnému ľudskému biofilmu. Počas výskumov sme objavili veľký potenciál probiotík, aj keď v oblasti chronických rán je ešte veľa čo skúmať, najmä to, ktoré „prospešné“ mikroorganizmy potrebujeme: Určite však môžeme veľmi dobre využiť Lactobacillus plantarum.
Hodnota pH v rane je vďaka nemu o niečo kyslejšia, čo sa typickým pôvodcom infekcií rán vôbec nepáči. Je to trochu ako Dávid a Goliáš: pretože v probléme infekcií rán máme do činenia s veľmi agresívnymi zárodkami, ktoré sú teraz konfrontované s mnohými sympatickými malými baktériami, ktoré sa môžu premnožiť a možno aj zvíťaziť.
